Optus网络中断事故审查揭示流程与协议漏洞;Singtel期望建议能“迅速”落实
报告发现,“Optus文化中存在的挑战”影响了决策和响应时间
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【新加坡】一项针对Optus九月份重大网络中断事故的独立审查,揭示了其在流程、问责制、上报机制以及信息通报协议方面存在的漏洞。
根据该审查报告,在9月18日的事故中,因网络升级导致服务中断,“000”紧急求救电话(Triple Zero calls)——用于生命垂危或紧急情况的号码——被阻断,最终造成两人死亡。
Optus董事会于周四(12月18日)发布的这份报告发现,“Optus文化中存在的挑战”影响了决策和响应时间。
作为Singtel的子公司及澳大利亚第二大电信运营商,Optus表示,该报告还强调了“进一步解决紧急呼叫服务和设备行为所面临的问题,以及全行业合作的重要性”的必要性。
Optus表示,其董事会已接受报告提出的全部21项建议,并同意“迅速予以落实”。
Singtel集团总裁Yuen Kuan Moon指出:“我们欢迎Dr Kerry Schott所作的独立全面审查。我们对Optus九月份的网络中断事故深表歉意,并将继续支持Optus,助其作为关键基础设施提供商,重建其网络的韧性和可 靠性。”
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他补充道:“在董事会的监督下,我们期望首席执行官Stephen Rue及其团队能迅速落实这些建议,这将加速已在进行中的转型计划。”
Optus表示,这些建议是建立在其已推行的变革基础之上的。这些变革旨在解决事故初期响应中发现的不足,并配合其已在实施的多年期转型计划。
该独立审查对导致南澳大利亚、西澳大利亚、北领地和新南威尔士部分地区“000”紧急服务中断的事故原因进行了全面调查。
此次审查由Dr Schott领导,她在主持铁路相关小组和审查方面经验丰富。她此前曾为新南威尔士州政府内阁办公室领导过一项针对悉尼火车公司(Sydney Trains)事故管理的简短审查。
是什么导致了网络中断?
首先,审查发现,在规划和实施防火墙升级过程中出现的错误,导致“000”紧急呼叫在9月18日午夜后不久与网络断开连接。服务在超过14小时后才得以恢复。
报告指出,至少有10项操作未被正确执行。所提供的升级实施指令有误,这似乎是由于防火墙网络工程师的疏忽所致。
其次,响应严重延迟,因为尽管收到了两次早期警报,Optus在大约13个小时内都未能意识到问题,因此没有立即采取纠正措施。
报告指出,有关该问题的信息在事故被正式确认前约13个小时,就已提供给Optus的承包商Nokia。
报告补充说,Nokia检查了第一条警报,但除了注意到其与防火墙升级有关外,并未进行深入调查。Optus也接到了第二条警报的通知,该警报同样被标注为与升级相关。
客户也曾向Optus呼叫中心反映“000”电话被阻断的问题,但并未得到立即跟进。
直到下午1点15分,当南澳大利亚救护车服务中心通知其Optus企业部门“000”电话被阻断的情况后,这家Singtel的子公司才开始着手调查该问题。
报告称,如果这些警报能得到“不仅仅是粗略的关注”,问题本可以在网络中断约30分钟后得到纠正。
报告补充道:“警报仅仅因为与正在进行的设备升级工作相关就被忽视,这一事实令人震惊,而这些警报的原因可能正是该工作引发的意外问题。”
第三,报告指出,在605次尝试拨打紧急服务的电话中,只有150次成功接通,其余75%未能接通。而这还是在紧急呼叫本应在网络故障时自动转接到其他可用网络的情况下发生的。
报告提出的21项建议
报告针对Optus的董事会、网络、呼叫中心、综合管理、通信以及“000”紧急呼叫系统等方面提出了建议。
报告建议Optus确保建立适当的控制措施,以支持在网络领域进行常规变更时,能严格执行正确的流程和程序。
报告指出,应鼓励网络员工在有疑问时将问题上报至其直属团队之外,并可以从更有经验的监督中受益。报告还补充说,应进行事件管理演习,以提高对何时上报事件的判断力。
在综合管理方面,报告强调需要改进风险管理以避免类似事件再次发生。尽管对于合同管理动态是否在此次事件中起作用尚无定论,但报告建议对更复杂工作的合同管理采取更具合作性和成效的方法,包括Optus与Nokia的合同。
报告还指出,公司工作的孤岛效应导致内部信息流通不畅,应解决此问题,以促进向更具合作性的、全公司范围的工作方式转变。然而,报告也承认,这种文化上的转变可能需要时间。
在沟通方面,报告建议频繁更新沟通团队的联系人名单信息,并在紧急服务的运营层面之上,与州和领地政府建立更紧密的关系。
报告建议董事会审视其技能 基础是否足够并在必要时作出调整,监督升级风险管理方面的工作,并确保首席执行官和高管团队有能力管理公司的改革。
报告还指 出,呼叫中心正在进行的改进流程应继续推进,并鼓励调查是否应实施一个支持数据的“000”紧急呼叫系统。
新电信(Singtel) 股价周三收盘下跌0.2%或0.01新元,报4.55新元。
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