剖析（私人）综合健-保计划的挑战：医疗成本通胀与微薄利润

近期（私人）综合健保计划（IPs）的发展很可能在投保人中引起褒贬不一的反应，甚至是一些困惑。新推出的附加保险平均比旧计划便宜30%，但在许多情况下，上涨的基本计划保费稀释了这些节省下来的费用。

七家（私人）综合健保计划保险公司中有五家选择提高其基本计划的保费，这主要影响到私立医院和重组医院A级病房的计划。这些公司的基本计划保费涨幅高达双位数百分比。

约71%的新加坡居民（约300万人）持有（私人）综合健保计划。其中，约三分之二（即200万人）购买了附加保险。

然而，许多人仍对计划的具体保障范围感到困惑，并正在寻求建议，例如是否应该降级他们的附加保险。

我从《海峡时报》（The Straits Times）论坛版的读者来信中，整理出一些我认为值得思考的关键问题。

医疗通胀 vs 医疗成本通胀

预计高达16.9%的医疗成本通胀已成为头条新闻。但正如卫生部在一份澄清中所指出的，医疗成本通胀并不完全等同于医疗保健成本的通胀。

2025年的医疗保健消费价格指数约为3%，该指数包括基层医疗、医院账单和药物费用。

16.9%这一数字是全球咨询、经纪和解决方案公司WTW的预测，也是各家福利咨询公司中最激进的预测。

Aon对2026年的预测为13%，Mercer Marsh Benefits的预测为14%。这些预测是基于对保险公司的调查，询问了它们为雇员提供团体健康保险的经验。

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因此，这些预期所依据的输入因素远不止医疗通胀本身。团体医疗计划通常侧重于私人医疗保健，并包括门诊保障。相比之下，（私人）综合健保计划则涵盖住院前后产生的费用。

Mercer Marsh的一位发言人表示，医疗趋势率包括医疗通胀、治疗组合的变化（例如使用可能更昂贵的治疗方案）、使用率的变化以及监管方面的变动。

推高这一比率的因素包括：随着人口老龄化而上升的计划使用率、医疗保健人员短缺，以及公共医疗保健系统面临的压力，后者导致私人计划福利的使用更为密集。

WTW的报告还引述了新医疗技术、制药领域的进步，以及“费用分摊机制很少或缺乏”等因素；此外，年轻人癌症发病率上升等也是影响因素之一。

保险公司微薄的利润率

最近，新加坡医药协会会长Ng Chee Kwan医生在致《海峡时报》（The Straits Times）论坛版的一封信中建议，保险公司应密切关注赔付率（Medical Loss Ratio, MLR），即保费收入中用于支付医疗索赔的百分比。

他表示，赔付率可以作为衡量保费“定价是否合理”的一个标准。

但仅关注赔付率并不能反映全貌，因为还存在其他持续性支出。

新加坡精算师协会（SAS）的一项分析发现，在2024年，每1元的保费（包括（私人）综合健保计划和其他长期私人医疗保险）按以下比例分配：80%用于索赔，12%用于分销成本，0%为利润。其对行业利润率的估算是基于滚动的10年周期。

新加坡精算师协会会长Alex Lee表示，孤立地看待任何一年的数据都具有误导性。“医疗成本通胀每年都在上升，但保费调整是每两到三年才进行一次。回顾（私人）综合健保计划保险公司的平均盈利能力，即使是表现最好的公司也只实现了中个位数的利润率。”

在2015年至2024年期间，（私人）综合健保计划保险公司的整体利润率仅为0.5%。

Lee补充道：“这意味着，如果一年不提高保费，当年就会立即陷入亏损，从而引发次年保费更大幅度的上涨。”

剔除中间人？

《海峡时报》论坛版的另一封来信建议，将（私人）综合健保计划纳入直接购买保险（Direct Purchase Insurance, DPI）的范畴，这能让投保人节省佣金，因为这类保单不通过代理人，而是直接销售给消费者。

目前，定期寿险和终身寿险计划可以作为直接购买保险销售，因为它们非常标准化。通常，直接购买保险产品有特定上限，例如定期寿险计划的死亡保障额度最高为40万新元。

（私人）综合健保计划不作为直接购买保险销售。那么，为（私人）综合健保计划建立一个无需建议、免佣金的框架是否可行？简而言之，答案是不可行，因为对咨询建议的需求似乎非常强烈，而且这种需求并不仅限于入院之前。

正如Havend首席执行官Eddy Cheong所说，为（私人）综合健保计划投保人提供服务是“一项要求非常高的工作”。

“我们每天都会收到索赔请求。一旦客户开始索赔，流程可能横跨治疗前、住院以及可能的治疗后等多个阶段。”（私人）综合健保计划的佣金是按年收取的，其中第一年扣除的比例较高。

他表示，客户通常在以下方面需要帮助：

• 索赔计算：可索赔的金额、医生和医院的选择，以及治疗决定带来的财务影响；
• 行政和流程支持：预授权申请、担保函，以及与保险公司和医疗保健服务提供者的协调；
• 上诉和索赔纠纷：当索赔被部分或全部拒绝时，顾问会介入提交上诉，并与保险公司接洽，争取重新考虑决定。

合作医院

除了投保人的过度消费，最大的成本项目之一无疑是医院的设施费。现在有两家保险公司在其医疗网络中指定了合作医院。Prudential自2019年起就推出了医院合作计划，其名单上的医院包括Mount Alvernia Hospital、Thomson Medical Centre和Raffles Hospital。不在名单上的医院则被视为非合作医院或“不可使用”的医院。

同样，Great Eastern在去年10月推出的P Prime计划中也开始指定合作医院；其名单与Prudential的大致相似，但增加了Farrer Park Hospital。

Great Eastern的P Prime计划及配套的附加保险，其定价比较其全覆盖的私立医院计划更为实惠。还记得去年Great Eastern暂时中止对两家伊丽莎白山医院（Mount Elizabeth hospitals）的预授权时所引起的强烈反响吗？该公司当时指出，其同类比较发现，这两家医院的账单金额比其他私立医院高出20%至30%。

对于那些仍希望选择私立医院，但又对高昂的费用和保费望而却步的人来说，选择与合作医院挂钩的低价计划或许是合适的。

Mount Alvernia是目前唯一一家非营利性私立医院，但卫生部长Ong Ye Kung最近宣布，一家新的同类型医院正在筹备中。对于那些希望获得更可负担的私人医疗保健服务的人来说，这将是一个受欢迎的新选择。